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SchulterschmerzenDie Schulter besteht aus 5 Gelenken, knapp 30 Sehnen und Muskeln bewirken Stabilität und erlauben Mobilität. Die Diagnosefindung und somit erfolgreichte Therapie wird durch Schmerzüberlagerungen aufgrund möglicherweise vorliegender Erkrankungen der Halswirbelsäule erschwert. Die Behandlung der Schulter bedarf somit sowohl von Seiten des Arztes als auch des mitbehandelnden Physiotherapeuten eines hohen Wissens- und Qualifikationsstandard, um der Kompexität des Schultergelenkes gerecht werden zu können.

 

Aus diesem Grund haben wir in unserer Praxis eine spezielle Schultersprechstunde initiiert. Hier wird nach Erhebung einer ausführlichen Krankheitsgeschichte und Schmerzanamnese durch eine körperliche Untersuchung und apparative Diagnostik  - meist mit dynamischer Untersuchung der Schulter mit einem modernen, hochauflösenden Ultraschallgerät - die Ursache des Schmerzes eruiert. Eine kernspintomographische Untersuchung des Schultergelenkes ist in den meisten Fällen nicht notwendig.

 

Impingement-Syndrom

Ist eine der häufigsten Erkrankungen des Schultergelenkes.  Man versteht darunter die Gesamtheit unterschiedlicher Ursachen, welche das Gleiten der Sehnenplatte (v.a. Supraspinatussehne) unter dem Schulterdach behindern. Als mögliche Ursache der Gleitbehinderung können eine Formveränderung des Schulterdaches oder Knochenausziehungen am Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk), z.B. im Rahmen von arthrotischen Veränderungen gesehen werden. Die mechanische Enge führt  zu schmerzhaften Entzündungen von Sehne und Schleimbeutel, langfristig können Schädigungen der Sehnen (Teil oder Komplettrisse) auftreten.

Klinisches Bild

Die Mehrzahl der Betroffenen leiden unter Ruhe- und Bewegungsschmerzen, die bei Überkopfbelastungen verstärkt werden. Es werden auch stechende einschießende Schmerzen am seitlichen Oberarm empfunden. Häufig wird über Nachtschmerz geklagt, ein Liegen auf der betroffenen Oberarmseite ist kaum mehr möglich.

Behandlung

Zunächst liegt der konservative Behandlungsversuch im Vordergrund. Krankengymnastische Maßnahmen mit Erarbeitung von Eigenübungsprogrammen, begleitende physikalische Therapien (Ultraschall, Elektrotherapie, Stoßwelle, Magnetfeld) kommen zur Anwendung. Auch sind Injektionstherapien (Spritzen) oder ACP Behandlungen (Eigen-Plasma-Therapie) unterstützende Maßnahmen. Sollte trotz intensiver Therapie keine wesentliche Schmerzreduktion eintreten, kann über operative Maßnahmen nachgedacht werden. Die Behandlung wird der jeweils vorliegenden Form des Impingementsyndroms angepasst (Sporn am Schulterdach, ligamentäre Enge, Sporn am Schultereckgelenk, Tendinopathie der Sehnen etc.). Ziel der operativen Behandlung ist das Wiederherstellen des freien Gleitverhaltens der Sehne unter dem Schulterdach.

Operation

Standard ist die arthroskopische Operation. Über kleinen Hautschnitte werden Kamera sowie Arbeitswerkzeuge in die Schulter eingeführt. Somit lassen sich alle Bereiche des Gelenkes darstellen. Im subakromialen Raum – dem Gleitraum der Sehne – werden die entzündeten Weichteile (krankhaft veränderter Schleimbeutel) unter dem Schulterdach entfernt. Die Vergrößerung des subacromialen Gleitraumes erfolgt durch die Entfernung der knöchernen Veränderungen des Schulterdaches mit Hilfe minimalinvasiver Präzisionsfräsen.

Nachbehandlung

Nach der Operation ist der Arm frei beweglich und darf im schmerzfreien Bereich eingesetzt werden. Begleitend werden physiotherapeutische Behandlungen unter Berücksichtigung der Schmerzgrenze sowie passive Übungen auf einer Schulterbewegungsschiene (nach Genehmigung durch die Krankenkasse) durchgeführt. Leichte Arbeiten sind nach 3-4 Wochen, leichtere Überkopfarbeit nach 6-8 Wochen und schwere körperliche Arbeit nach 10-12 Wochen möglich. Die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität ist abhängig von der spezifischen sportlichen Belastung und wird individuell abgesprochen.

Rotatorenmanschettenruptur

Als Rotatorenmanschette wird eine Gruppe von vier zusammenhängenden Muskeln und Sehnen, die vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehen, bezeichnet. Zunehmender (degenerativer) Verschleiß der Sehnen infolge mechanischer Belastung oder Unfallereignisse führt zu Rissbildungen der Gewebestruktur. Als häufigste Ursache einer Rotatorenmanschettenruptur ist die mechanisch Einengung und Reizung der Sehnenplatte unter dem Schulterdach zu sehen. Abhängig von der Rissbildung der Sehnen muss die angepasste Therapieform festgelegt werden.

Klinisches Bild

Die Betroffenen klagen über Ruhe, Nacht- und Bewegungsschmerzen, insbesondere Kraftlosigkeit in der Seitbewegung des Armes sowie eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung für Überkopfbewegung. Teilweise kann ein Schnappen und Reiben verspürt werden.

Behandlung

Die Behandlung muss der vorliegenden Rissform angepasst werden. So gibt es Rissfomen (z.B. Partialrisse, Rotatorenmanschettenmassenruptur) die zunächst ohne Operation versorgt werden können. Hier finden konservative Therapiemaßnahmen analog zum Impingement-Syndrom Anwendung. Häufig sind jedoch Operationen notwendig um ein ausreichendes Behandlungsziel wie Wiedererlangung von Kraft und Beweglichkeit sowie Schmerzreduktion zu erreichen.

Operation

Standard ist die arthroskopische Operation. Über kleinen Hautschnitte werden Kamera sowie Arbeitswerkzeuge in die Schulter eingeführt. Somit lassen sich alle Bereiche des Gelenkes darstellen und die Rissform und Qualität der Sehne beurteilen. Die Rekonstruktion (Sehnennaht) erfolgt von gelenkseitig sowie über den subakromialen Raum. Dabei wird die Sehne oder werden mehrere Sehnen über spezielle Nahtankersysteme wieder am Knochen befestigt. Sollte einen Sehnennaht nicht mehr möglich sein, werden Maßnahmen durchgeführt, die eine Schmerzreduktion erzielen, hingegen keine Funktionsverbesserung bewirken können.

Nachbehandlung

Nach der Operation ist eine Ruhigstellung des Armes für 5 Wochen. Begleitend werden physiotherapeutische Behandlungen unter Berücksichtigung der Schmerzgrenze sowie passive Übungen auf einer Schulterbewegungsschiene (nach Genehmigung durch die Krankenkasse) durchgeführt. Es schließt sich eine aktive Bewegungsphase mit nachfolgendem Kraftaufbau an. Die Sehnenheilung nimmt mindestens 10-12 Wochen in Anspruch. Bürotätigkeiten können nach 8-10 Wochen wieder aufgenommen werden, körperliche Arbeiten nach ca. 5-6 Monaten. Die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität ist abhängig von der spezifischen sportlichen Belastung und wird individuell abgesprochen.

Kalkschulter

 

Die Kalkschulter oder auch Tendinosis calcarea  zeigt eine Kalkeinlagerung (Carbonatappatit) in die Sehnen der Rotatorenmanschette wovon die Supraspinatussehne am häufigsten betroffen.
 Die Erkrankung tritt häufig im 3. bis 5. Lebensjahrzehnt auf und betrifft vorwiegend Frauen.

 

Klinisches Bild

Klinisch präsentiert sich in unterschiedlichen Erscheinungsformen. Typischerweise finden sich wechselnde Phasen vollkommener Schmerzfreiheit und hochakuter Symptomatik mit  plötzlichen, heftigen Schmerzen über einen Zeitraum von 2 bis 3 Wochen ehe die Schmerzen allmählich bis zur völligen Beschwerdefreiheit wieder abklingen und mehrere Monate asymptomatisch bleiben (Postkalzifikationstendinitis). Langsam zunehmende Schmerzen mit Ausstrahlung zum Deltamuskelansatz oder in den Oberarm, zeitweise bis in die Finger strahlend, charakterisieren die chronische Phase.

Behandlung

Zunächst liegt der konservative Behandlungsversuch im Vordergrund. Schmerzreduktion mittels entzündungshemmenden Medikamenten sowie Injektionstherapien mit Kortison, ggf. begleitende physikalische Therapien (Ultraschall, Elektrotherapie, Stoßwelle, Magnetfeld). In der akuten Phase sind krankengymnastische Maßnahmen aufgrund möglicher Beschwerdezunahme durch die mechanische Reizung eher zurückhaltend zu werten. Nach Schmerzreduktion sind alternative nichtinvasive Verfahren wie die Stoßwellenbehandlung einsetzbar – sie stellen leider keine Krankenkassenleistung dar.

Sollte keine nachhaltige Schmerzlinderung erzielt werden können oder ist eine kritische Kalkdepotgröße mit potentieller Sehnenschädigung vorhanden, so wird die operative Kalkausräumung empfohlen.

Operation

Standard ist die arthroskopische Operation. Über kleinen Hautschnitte werden Kamera sowie Arbeitswerkzeuge in die Schulter eingeführt. Somit lassen sich alle Bereiche des Gelenkes darstellen. Im subakromialen Raum – dem Gleitraum der Sehne – werden die entzündeten Weichteile (krankhaft veränderter Schleimbeutel) unter dem Schulterdach entfernt. Anschließend wird die Sehnenoberfläche dargestellt. Die Sehne wird mittels Nadelspitze abgetastet (Kalknachweis), oberflächlich in Faserrichtung eingeschnitten und der Kalk entfernt. Der Schnitt in der Sehne wird belassen und heilt problemlos ab.
Optional kann eine Vergrößerung des subacromialen Gleitraumes erfolgen.

Nachbehandlung

Nach der Operation ist der Arm frei beweglich und darf im schmerzfreien Bereich eingesetzt werden. Begleitend werden physiotherapeutische Behandlungen unter Berücksichtigung der Schmerzgrenze sowie passive Übungen auf einer Schulterbewegungsschiene (nach Genehmigung durch die Krankenkasse) durchgeführt. Leichte Arbeiten sind nach 3-4 Wochen, leichtere Überkopfarbeit nach 6-8 Wochen und schwere körperliche Arbeit nach 10-12 Wochen möglich. Die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität ist abhängig von der spezifischen sportlichen Belastung und wird individuell abgesprochen.

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